保险委托书第4篇

尊敬的太平人寿保险股份有限公司________分公司：　　本人________委托________（身份证号码：__________________）在____年__月__日至____年__月__日期间代为办理保险退保事宜（保单号：____________________）　　本人同意款项通过银行转账方式进行领取和支付，转账账户信息如下：　　开户银行_____________________账户名______________________　　结算账号_________________________________________________　　本人/本公司已知晓，委托第三方办理退保事宜可能产生资金安全及其他法律风险，本人/本公司在此确认，受托人在贵公司为本人/本公司代办的退保、收款业务及受托人签字的任何协议均视为本人的行为，由此产生的一切后果和责任均由本人承担。　　授权人签名：_________________________　　证件类型：_________有效证件号码：_____________________________　　联系电话：__________________________　　签字日期：__________________________