关于授权委托书汇编第3篇

委托人（患者本人）：____________　　性别：______　　年龄：______　　有效证件号码：____________　　住址：__________________　　受托人：____________　　性别______　　年龄：______　　联系电话：____________　　有效证件号码：____________　　住址：__________________　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他　　本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签名：____________（手印）　　____________年______月______日　　受托人签名：____________（手印）　　____________年______月______日