精选个人委托书模板集锦第27篇

患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____ 委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________ 有效证件号码：_______________住址：______　　受托人：_____________________性别：______年龄：_________ 联系电话：___________________　　有效证件号码：_______________住址：_____________________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签名：_________（手印）______年______月______日　　受托人签名：_______（手印）______年______月______日　　县公安局出入境管理大队：　　我叫__x，男或女，__岁，家住县镇巷号单元室，因本人现在在工作，不能回办理往来港澳通行证签注手续，特委托我家人或朋友，身份证号，来你处办理签注手续，望准为盼。　　申请人：　　1月9日