关于授权委托书模板汇编第23篇

患者姓名：；性别：X；年龄：X；病历号：　　委托人（患者本人）：年龄　　受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属　　□同事□朋友□其他　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签名：（手印）年月日　　受托人签名：（手印）年月日