患者授权委托书模板第3篇

委托人：　　受托人：　　我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。　　委托人：　　受托人：　　日期：