医院请假条范文第17篇

住院部：　　患者 __；性别__；年龄__；科别__；床号__；住院号__；　　请假外出事由：__；外出去向：__；外出时间__月__日__分　　预计回院时间__日__分；可联系电话：__；实际回院时间__年__月__日__时__分　　医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。　　因特殊原因必须请假的`，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话________，或者可以获取当场须采取得紧急措施。　　本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。　　患者(亲属、代理人)签名：__；与患者关系__；联系电话__；　　值班医师：__；护士签名：__；　　时间：__年__月__日__时__分