医院请假条范文第23篇

性别　　年龄 岁　　住院号　　床号　　医师：　　您好!　　鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日__时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的`医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。　　特此申请.　　电话：　　同意医生：　　患者本人(签名+指模)：　　时间：______年______月______日______时