关于医院请假条第23篇

患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 岁 床号：______住院号：______　　因______请假离院，具体时间：______年______月______日 ______时______分开始到______年______月______日 ______时______分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任，　　患者及家属签名：______　　当班医师签名：______　　日期：______