住院病人外出请假条范文第3篇

*医院泌尿外科住院部：　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。　　值班医生：　　值班护士：　　请假人：年月