关于回家请假条范文第20篇

尊敬的　　我是______班______，住______楼_______宿舍　　家住________________________。　　经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。　　申请人：____________申请日期：______________　　家长确认签： ____________辅导员意见：____________　　请假时间段：第______周至第______周。