关于住院病人的请假条第2篇

尊敬的：　　我是科，患者，住院号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。　　离院时间：年月日时分　　患者签名：　　患者家属签名：　　医护人员签名：　　返院时间：年月日时分