尊敬的老师： 班级学生，因，特向您请假(多久)。请假时间为20xx年月日至月日。离校期间一切安全责任由我(学生本人)和家长自负，请您准假! 请假学生签名： 家 长 签 名： 班主任签名： 家长联系电话：
