行政复议请求第1篇

参照行政复议请求范本：　　申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)　　被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。　　申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。　　事实及理由：_________________　　此致　　(受理复议申请的行政机关)　　申请人：_________________(签名或盖章)　　___ 年 ___ 月 ___ 日　　附：1.申请书副本_________________份;　　2.证据_________________份。