医药费报销申请书第9篇

海关审核意见申请编号：_________________送达日期：_________________初审意见：_________________初审日期：_________________复核意见：_________________复核日期：_________________审批意见：_________________审批日期：_________________　　一、申请人情况　　1、申请人名称/姓名：_________________　　2、申请人英文名称：_________________　　3、注册国(地区)/国籍：_________________　　4、注册地/住所地(省/区/直辖市)：_________________　　5、注册地址/住址：_________________　　6、法定代表人姓名(申请人为自然人的不填)：_________________　　二、联系人情况　　7、姓名：_________________代理人　　8、注册地/住所地(省/区/直辖市)：_________________　　9、联系人单位及部门：_________________　　10、通讯地址：_________________　　邮政编码：_________________　　11、联系人电话：_________________　　12、联系人传真：_________________　　13、联系人手机号：_________________　　14、联系人电子邮箱：_________________　　15、备注：_________________　　三、商标注册情况　　16、商标名称：_________________　　17、商标注册号：_________________　　18、商标注册机关：_________________商标局：_________________世界知识产权组织：_________________　　19、注册有效期：_________________　　自年月日至年月日　　20、商标注册类别：_________________　　21、核定使用商品：_________________　　22、曾经被认定为驰名商标：_________________　　认定日期：_________________　　认定机关：_________________　　23、备注：_________________