医药费报销申请书第17篇

金城江区（河池市）医保所：　　本人，男/女，现年岁，是金城江区（详细地址）居民（低保户），201年月日因（意外伤害简要情况），诊断为在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。　　此致敬礼　　申请人：　　年月日