医药费报销申请书第19篇

申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话)。　　被申请人：_________________(单位名称(要写全称)，地址，联系电话)。　　法定代表人(负责人)：_________________(姓名，职务)。　　申请事项：　　一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;　　二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;　　三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。　　事实和理由：　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故　　技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。　　此致　　__________人民法院　　申请人：______________　　_____________年__________月__________日　　附：证据材料