医疗困难申请书第5篇

申请人名称：________________　　通信地址：________________________　　法定代表人或负责人姓名：________________　　职务：________________　　商标代理机构名称：________________　　地址：_________________　　被申请人名称：_________________　　地址：_________________　　评审请求与法律依据：_________________　　事实与理由：_________________　　附件：_________________　　申请人章戳(签字)商标代理机构章戳　　代理人签字：_________________　　________年________月________日　　★本申请书副本________份