工伤保险待遇分配协议书第2篇

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。　　法定代表人：______________职务：_________________　　请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。　　事实与理由：_________________　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。　　此致　　__________人民法院　　申请人：________________　　_____________年_____月_____日　　附：_________________相关证据材料　　申请人(签字)：_________________这就是工伤保险办理申请书