发工伤人员工资签收格式第3篇

申请人：_______________　　性别：____________年龄：_______________岁　　身份证号：______________________　　住址：_____________________________　　电话：_______________　　被申请人：_______________公司　　事实与理由：申请人______________系______________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_______________个月的本人工资。　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_______________个月的本人工资。　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_______________个月的本人工资。共计_______________个月，_______________的离岗前平均工资为_______________元。共计金额为_______________元整。　　此致________________人民法院　　申请人：_________________　　日期：_________________