简易医疗事故责任书第1篇

甲方：_______________　　乙方：_________________　　关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：　　1、患者基本情况：　　姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________　　2、 支付数额：合计：__________元　　3、付款时间：__________年__________月__________日　　4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。　　甲方：_______________乙方：_______________　　代理人： _______________代理人：_______________　　日期：_______________ 日期：_______________