医疗费用减免申请书第20篇

类别：_________________　　初步审定号：_________________　　初步审定公告期：_________________　　初步审定公告日期：_________________　　被异议人名称：_________________　　被异议人地址：_________________　　邮政编码：_________________　　被异议人代理组织名称：_________________　　异议人名称：_________________　　异议人地址：_________________　　邮政编码：_________________　　联系人：_________________　　电话(含地区号)：_________________　　传真(含地区号)：_________________　　异议人代理组织名称：_________________　　异议申请人章戳(签字)：_________________代理组织章戳：_________________　　代理人签字：_________________　　________年________月________日