医药报销申请书第14篇

申请人：________________　　住址：_________________　　电话：_________________　　被申请人：_________________　　联系人：_________________　　电话：_________________　　请求事项　　请求__________市__________区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。　　具体鉴定事项　　1，ct复查不及时　　2，神经外科会诊不及时　　3，手术延误　　4，上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系　　5，过错与后果因果关系的参与度有多大　　事实和理由　　此致　　___________法源司法鉴定中心　　申请人：_________________　　时间：________________