医药报销申请书第17篇

申请人名称(中文)：_________________　　(英文)：_________________　　申请人国籍/地区：_________________　　申请人地址(中文)：_________________　　(英文)：_________________　　联系人：_________________　　电话：_________________　　代理机构名称：_________________　　外国申请人的国内接收人：_________________　　国内接收人地址：_________________　　邮政编码：_________________　　商标申请声明：_________________　　集体商标　　证明商标　　以三维标志申请商标注册　　以颜色组合申请商标注册　　以声音标志申请商标注册　　两个以上申请人共同申请注册同一商标　　要求优先权声明：_________________　　基于第一次申请的优先权　　基于展会的优先权　　优先权证明文件后补　　申请/展出国家/地区：_________________　　申请/展出日期：_________________