拔牙手术协议书第2篇

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。　　一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明　　1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后　　2.心脏病　　3.高血压：高于80/00　　4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病　　二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况　　1.牙折断　　2.牙槽骨折断　　3.上颌结节折断　　4.邻牙或对合牙折断或损伤　　5.下颌骨折断　　6.颞下颌关节脱位　　7.牙根进入上颌窦　　8.出血　　9.牙龈损伤　　10.下唇损伤　　11.下颌管损伤　　12.颏神经损伤　　13.舌神经损伤　　14.舌及口底损伤　　15.上颌窦底穿孔　　16.拔牙术后疼痛　　17.拔牙术后感染　　18.干槽症　　19.颞下颌关节炎　　签订人：签订人：　　__年____月____日_________年____月____日　　签订地点：_____________签订地点：_____________