控告状

控告人：（根本环境）

被控告人：（根本环境）

案由：（写明被控告人得罪的罪名）

哀告事变：（写出对公安构造、或人民查察院或人民法院的哀告）

实情和原因：（写明全部事变的起因、及经过议定、结果）

证据名称、来历：

此致

ΧΧΧΧ人民法院

控告人：

年 月日

<全文完>