公民授权委托

拜托人姓名：_______

受拜托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______

工作单位： ___________________________________

住址：__________________________________________

现拜托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的拜托代办人。拜托权限以下：

拜托人 受拜托人

年 月 日