患者授权委托书模板第13篇

委托人：____________________　　受托人：____________________　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________　　委托人声明：　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。　　本人在完全自愿的.基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。　　委托人（签署）：___________　　受托人（盖章）：___________　　_______年_______月_______日