实用的个人授权委托书模板集锦第6篇

兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。　　委托人姓名： 性别： 年龄：　　工作单位： 职业： 住址：　　身份证明文件及号码：　　代理人姓名： 性别： 年龄：　　工作单位： 职业： 住址：　　身份证明文件及号码：　　委托人签名： 时间： 年 月 日 时 分 代理人签名： 时间： 年 月 日 时 分