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委托人：____________________ 受托人：____________________ 兹委托作为我在医院诊疗期间的.代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。 委托人（签署）：___________ 受托人（盖章）：___________ _______年_______月_______日
