医疗事故处理申请书第2篇

甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________　　乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________　　法定代表人(负责人)：_________________，职务________________。　　申请事项：　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;　　事实和理由：　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)　　此致　　甘肃__________县(区)卫生局　　申请人：______________　　__________年__________月__________日　　附：_________________证据材料__________。