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申请人： 性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话： 被申请人： 地址：联系电话： 法定代表人：职务：医院院长联系电话： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 事实和理由 ________年____月____日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年____月____日，申请人接受了腹腔镜取
