医疗事故处理申请书第4篇

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。　　被申请人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________　　申请事项　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;　　事实和理由　　_____年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因___________________________________________________　　此致　　_________________县(区)卫生局　　申请人：_________________　　_____年_____月_____日