医疗事故处理申请书第11篇

申请人：_________________姓名：______________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。　　被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。　　法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。　　申请事项　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;　　事实和理由　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)　　此致　　_________________县(区)卫生局　　申请人：______________　　_____________年__________月__________日　　附：_________________证据材料