医疗事故处理申请书第12篇

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.　　被申请人：_________________　　单位负责人：_________________地址：_________________　　联系方式：_________________　　申请事项　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;　　事实和理由　　_________________　　_________________　　被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。　　此致　　____________区卫生局　　申请人：_________________　　__________年__________月__________日　　申请人的受托人：_________________　　联系方式：_________________