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医院请假条范文第17篇

住院部：　　患者 __；性别__；年龄__；科别__；床号__；住院号__；　　请假外出事由：__；外出去向：__；外出时间__月__日__分　　预计回院时间__日__分；可联系电话：__；实际回院时间__年__月__日__时__分　　医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。　　因特殊