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篇一：疾病证明书样本疾病诊断证明书姓 名医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见县医保专委会意见性别年 龄人员类别 单位名称 医师签字： 年月日 医师签字： 年月日 （章） 年月日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日负责人签字： 年 月 日注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。 ⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过
篇一：疾病证明书模板疾病诊断证明书姓 名医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见县医保专委会意见性别年 龄人员类别 单位名称 医师签字： 年月日 医师签字： 年月日 （章） 年月日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日负责人签字： 年 月 日注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。 ⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过
