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______老师: 我因_______________________原因，需请假___(天或节)，从__月__日__时【节】-----__月__日__时【节】，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。 __年级__班学生(签字)：______ 家长意见： 班主任意见(签字)： 门卫放行
