患者授权委托书模板第6篇

患者姓名性别xx年龄xx科别病案号　　依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。　　委托人（患者本人）：　　受委托人：　　xx年xx月xx日