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人力资源和社会保障局： 本人 (性别： ，身份证号码： )于 年 月 日因 发生事故， 现委托 (性别： ，身份证号码： ;联系电话： ;送达地址： )前往贵局办理本人的工伤认定申请。 委托事项： □提交工伤事故报告; □申请工伤认定; □签收工伤认定相关文书; □其他委托事项。 1. 2. 3. 委托人签章：(签名、印指模) 日期： 受委托人签章：(签名、印指模) 日期
