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委托人： 性别： 年龄： 住址： 电话： 受委托人：姓名： 职务： 工作单位： 电话： 姓名： 职务： 工作单位： 电话： 现委托上列受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。 代理人 的代理权限为： 代理人 的代理权限为： 委托人：(签名) 年 月 日
